| FYLL I REMISS, PRINTA UT OCH SKICKA MED RÖNTGENBILDER |
| REMITTERANDE VETERINÄR |
|
| KLINIK |
|
| ADRESS |
|
| POSTNUMMER OCH POSTADRESS |
|
| E-POSTADRESS |
|
| TELEFONNUMMER |
|
| FAXNUMMER |
|
|
|
| DJURÄGARUPPGIFTER |
| NAMN |
|
| ADRESS |
|
| POSTNUMMER OCH POSTADRESS |
|
|
| DJURUPPGIFTER |
| DJURETS NAMN |
|
| DJURSLAG |
|
| RAS |
|
| FÖDD |
|
|
|
| SJUKDOMSDURATION |
|
| KORTFATTAD ANAMNES |
|
| KLINIKSK UNDERSÖKNING |
|
| FRÅGESTÄLLNING |
|
| |
| FÖR ATT SKRIVA UT - KLICKA PÅ "SKRIV UT SIDA" LÄNGST NER TILL HÖGER |
| REMISSEN SKICKAS TILL: BILDDIAGNOSTISKA KLINIKEN, UDS BOX 7040 750 07 UPPSALA |