| ÖNSKAD UNDERSÖKNING | |
| |
| |
| REMITTERANDE VETERINÄR | |
| |
| KLINIKENS NAMN | |
| |
| ADRESS | |
| |
| POSTNUMMER OCH POSTADRESS | |
| |
| TELEFONUMMER | |
| |
| E-POSTADRESS | |
| |
| FAXNUMMER | |
| |
| |
| |
| DJURÄGARUPPGIFTER | |
| | |
| OM E-POSTADRESS FINNS ANGIVEN SKICKAS KALLELSE VIA MAIL TILL DJURÄGAREN. DETTA GÄLLER FÖR SAMTLIGA TYPER AV UNDERSÖKNINGAR. | |
| DET FINNS DOCK MÖJLIGHET FÖR DJURÄGARE ATT SJÄLV BOKA TID FÖR RÖNTGEN- OCH ULTRALJUDUNDERSÖKNINGAR GENOM ATT RINGA 018-67 21 97 UNDER VÅRA TELEFONTIDER 8.15-9.00 RESP 13.30-14.30 UNDER VARDAGAR. | |
| | |
| E-POSTADRESS TILL DJURÄGARE | |
| |
| FÖRNAMN OCH EFTERNAMN | |
| |
| ADRESS | |
| |
| POSTNUMMER OCH POSTADRESS | |
| |
| TELEFONNUMMER HEM/MOB | |
| |
| |
| DJURUPPGIFTER | |
| | |
| DJURETS NAMN | |
| |
| DJURSLAG | |
| |
| RAS | |
| |
| |
| FÖDD | |
| |
| |
| SJUKDOMSDURATION | |
| |
| KORTFATTAD ANAMNES | |
| |
| KLINISK UNDERSÖKNING | |
| |
| FRÅGESTÄLLNING | |
| |
| | |
| |
| |
| | |
| OBS! FÖR ATT SPARA EN KOPIA AV REMISSEN INNAN DEN SKICKAS TRYCK PÅ "SKRIV UT SIDAN" LÄNGST NER I HÖGRA HÖRNET | |
| | |
| |